 |
|
| Harap Dilengkapi Syarat - syarat Bpjs
Kesehatan
(Fc Kartu BPJS, Fc Ktp, Surat Rujukan/Surat Rujuk Balik/Surat Kontrol yang masih
berlaku) * Kami berhak menolak jika syarat tidak lengkap. |
|||||
|
Visa Australia • Fotocopy HAP ID/ Surat pengantar dari kedutaan/ Imigrasi Australia • Fotocopy berwarna paspor 2 lembar (Paspor asli harap dibawa) • Fotocopy KTP 1 lembar (untuk usia 17 tahun keatas) • Fotocopy Akta Kelahiran/KIA (untuk usia dibawah 17 tahun) • Pas foto 4x6 cm 2 lembar (berwarna) • Anak dibawah 5 tahun menyertakan fotocopy catatan imunisasi • Bila menggunakan kacamata harap dibawa pada saat pemeriksaan • Bila ada catatan kesehatan (surat keterangan dokter, hasil X-Thorax foto atau hasil laboratorium yang masih baru kurang lebih 6 bulan harap disertakan) Visa New Zealand • Fotocopy berwarna paspor 2 lembar (Paspor asli harap dibawa) • Fotocopy KTP 1 lembar (untuk usia 17 tahun keatas) • Fotocopy Akta Kelahiran/KIA (untuk usia dibawah 17 tahun) • Pas foto 3x4 cm 3 lembar (berwarna) • Anak dibawah 5 tahun menyertakan fotocopy catatan imunisasi • Bila menggunakan kacamata harap dibawa pada saat pemeriksaan • Bila ada catatan kesehatan (surat keterangan dokter, hasil X-Thorax foto atau hasil laboratorium yang masih baru kurang lebih 6 bulan harap disertakan) Catatan Peserta datang kurang lebih Pukul 07.00 WIB dalam kondisi sudah puasa mulai pukul 22.00 WIB (Perbanyak minum air putih, tidak boleh menahan buang air kecil) Untuk wanita tidak sedang menstruasi pada saat pemeriksaan (sebaiknya minimal tiga hari setelah selesai menstruasi) 1. Saya mengerti dan memahami tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien atau keluarga yang mewakili pasien sebagai pasien telekonsultasi Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang sesuai dengan poin-poin di bawah 2. Saya menyetujui proses pelayanan kesehatan di Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang sebagai pasien rawat jalan dengan metode konsultasi online. Konsultasi online tersebut akan dilakukan dengan menggunakan media Zoom, dan saya menyetujui bila proses konsultasi tersebut akan dilakukan proses perekaman untuk keperluan rekam medis. Adapun konsultasi online ini hanya untuk kondisi yang bukan gawat darurat. 3. Saya menyetujui bahwa untuk penyerahan obat tetap dilakukan di Farmasi Rawat Jalan Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang. Apabila pasien menghendaki menggunakan jasa pengataran, maka pemesanan dan pembayaran dilakukan oleh pasien, serta kehilangan dan kerusakan selama perjalanan yang dibawa oleh kurir menjadi tanggung jawab jasa pengantaran karena kami sudah memastikan bahwa barang yang dikirim dalam kondisi baik. Bagi pasien yang ingin membeli obat di luar Farmasi Rawat Jalan Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang, maka kertas resep akan kami fotokan dan dikirmkan melalui media social (whatsapp). Adapun obat yang mengandung Psikotropika dan Narkotika tidak bisa dikirimkan dengan menggunakan jasa pengantaran. 4. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan menghendaki dilakukan pemeriksaan penunjang (laboratorium dan/atau radiologi), maka proses pelayanan tersebut dapat dilakukan di Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang. Hasil pemeriksaan penunjang akan diserahkan di Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang. Apabila pasien menghendaki menggunakan jasa pengataran, maka pemesanan dan pembayaran dilakukan oleh pasien, serta kehilangan dan kerusakan selama perjalanan yang dibawa oleh kurir menjadi tanggung jawab jasa pengantaran karena kami sudah memastikan bahwa barang yang dikirim dalam kondisi baik. 5. Saya memahami Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang akan menjamin kerahasiaan informasi yang meliputi diagnosis, pemeriksaan penunjang, pengobatan, serta rekaman proses telekonsultasi tersebut. 6. Saya memahami, menyetujui dan berkewajiban membayar seluruh biaya pengobatan meliputi konsultasi online, pemeriksaan penunjang serta pelayanan obat. Dengan melakukan pendaftaran, anda sudah menyetujui peraturan diatas. |
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
| Harap Dilengkapi Syarat - syarat Bpjs
Kesehatan
*) Jenis Pembayaran Harus Diisi
(Fc Kartu BPJS, Fc Ktp, Fc KK untuk pasien < 17 tahun, Surat Rujukan yang masih berlaku, Surat Rujuk Balik asli dari RS St Elisabeth (bila sudah pernah berobat)* Kami berhak menolak jika syarat tidak lengkap. |
|||||||
|
Visa Australia • Fotocopy HAP ID/ Surat pengantar dari kedutaan/ Imigrasi Australia • Fotocopy berwarna paspor 2 lembar (Paspor asli harap dibawa) • Fotocopy KTP 1 lembar (untuk usia 17 tahun keatas) • Fotocopy Akta Kelahiran/KIA (untuk usia dibawah 17 tahun) • Pas foto 4x6 cm 2 lembar (berwarna) • Anak dibawah 5 tahun menyertakan fotocopy catatan imunisasi • Bila menggunakan kacamata harap dibawa pada saat pemeriksaan • Bila ada catatan kesehatan (surat keterangan dokter, hasil X-Thorax foto atau hasil laboratorium yang masih baru kurang lebih 6 bulan harap disertakan) Visa New Zealand • Fotocopy berwarna paspor 2 lembar (Paspor asli harap dibawa) • Fotocopy KTP 1 lembar (untuk usia 17 tahun keatas) • Fotocopy Akta Kelahiran/KIA (untuk usia dibawah 17 tahun) • Pas foto 3x4 cm 3 lembar (berwarna) • Anak dibawah 5 tahun menyertakan fotocopy catatan imunisasi • Bila menggunakan kacamata harap dibawa pada saat pemeriksaan • Bila ada catatan kesehatan (surat keterangan dokter, hasil X-Thorax foto atau hasil laboratorium yang masih baru kurang lebih 6 bulan harap disertakan) Catatan Peserta datang kurang lebih Pukul 07.00 WIB dalam kondisi sudah puasa mulai pukul 22.00 WIB (Perbanyak minum air putih, tidak boleh menahan buang air kecil) Untuk wanita tidak sedang menstruasi pada saat pemeriksaan (sebaiknya minimal tiga hari setelah selesai menstruasi) 1. Saya mengerti dan memahami tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien atau keluarga yang mewakili pasien sebagai pasien telekonsultasi Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang sesuai dengan poin-poin di bawah 2. Saya menyetujui proses pelayanan kesehatan di Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang sebagai pasien rawat jalan dengan metode konsultasi online. Konsultasi online tersebut akan dilakukan dengan menggunakan media Zoom, dan saya menyetujui bila proses konsultasi tersebut akan dilakukan proses perekaman untuk keperluan rekam medis. Adapun konsultasi online ini hanya untuk kondisi yang bukan gawat darurat. 3. Saya menyetujui bahwa untuk penyerahan obat tetap dilakukan di Farmasi Rawat Jalan Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang. Apabila pasien menghendaki menggunakan jasa pengataran, maka pemesanan dan pembayaran dilakukan oleh pasien, serta kehilangan dan kerusakan selama perjalanan yang dibawa oleh kurir menjadi tanggung jawab jasa pengantaran karena kami sudah memastikan bahwa barang yang dikirim dalam kondisi baik. Bagi pasien yang ingin membeli obat di luar Farmasi Rawat Jalan Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang, maka kertas resep akan kami fotokan dan dikirmkan melalui media social (whatsapp). Adapun obat yang mengandung Psikotropika dan Narkotika tidak bisa dikirimkan dengan menggunakan jasa pengantaran. 4. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan menghendaki dilakukan pemeriksaan penunjang (laboratorium dan/atau radiologi), maka proses pelayanan tersebut dapat dilakukan di Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang. Hasil pemeriksaan penunjang akan diserahkan di Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang. Apabila pasien menghendaki menggunakan jasa pengataran, maka pemesanan dan pembayaran dilakukan oleh pasien, serta kehilangan dan kerusakan selama perjalanan yang dibawa oleh kurir menjadi tanggung jawab jasa pengantaran karena kami sudah memastikan bahwa barang yang dikirim dalam kondisi baik. 5. Saya memahami Rumah Sakit ST Elisabeth Semarang akan menjamin kerahasiaan informasi yang meliputi diagnosis, pemeriksaan penunjang, pengobatan, serta rekaman proses telekonsultasi tersebut. 6. Saya memahami, menyetujui dan berkewajiban membayar seluruh biaya pengobatan meliputi konsultasi online, pemeriksaan penunjang serta pelayanan obat. Dengan melakukan pendaftaran, anda sudah menyetujui peraturan diatas. |
|||||||
|
|
|||||||
| *) Masukan No Kartu Berobat RS Elisabeth | |||||||
| Masukan NoReg Online | |
|
|
|
| Nama | : | |
| Alamat | : | |
| Tgl Lahir | : |