1. Saya menyetujui proes pelayanan kesehatan di Rumah Sakit ST. Elisabeth sebagai pasien rawat jalan.

2. Saya mengerti dan memahami tentang hak hak dan kewajiban saya sebagai pasien seperti yang telah diinformasikan oleh petugas.

3. Saya menyetujui proses pelayanan kesehatan di Rumah Sakit ST. Elisabeth sebagai pasien rawat jalan sesuai kebutuhan medis. Pelayanan kesehatan dapat meliputi pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjan seperti radiologi, laboratorium,patologi,atau pemeriksaan penunjang lainnya serta tindakan dan pemasangan alat medis yang diperlukan.

4. Saya memahami Rumah Sakit ST. Elisabeth akan menjamin kerahasiaan informasi yang ada di dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium,dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk pengobatan. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit ST. Elisabeth untuk memberikan informasi tentang diagnosis,hasil pelayanan,dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan/BPJS atau keluarga atas persetujuan saya.

5. Saya memahami dan meyetujui Rumah Sakit ST. Elisabeth tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan,kerusakan atau pencurian barang berharga.

6. Saya memahami, menyetujui, dan akan membayar seluruh biaya pengobatan rawat jalan. Saya memahami dan menyetujui apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung atau hanya ditanggung sebagian oleh penjamin, maka saya bersedia membayar seluruh atau selisih biaya yang timbul.